Vật lý trị liệu Vẹo cổ bẩm sinh.

1. Tổng quan

Vẹo cổ bẩm sinh là một dị tật sau khi sinh thường liên quan đến bệnh về cơ ức đòn chũm, đặc trưng bởi co ngắn cơ Ức đòn chũm một bên dẫn đến biểu hiện tư thế nghiêng đầu sang một bên đồng thời xoay cằm và mặt mặt sang bên còn lại.

Phát hiện và điều trị sớm là rất quan trọng để điều trị khỏi và rút ngắn liệu trình điều trị, giảm nguy cơ can thiệp phẫu thuật về sau, đòng thời kiểm soát các biến chứng hiện tại và  ngăn ngừa các biến chứng trong tương lai.

2. Nguyên nhân

Cơ chế gây Vẹo cổ bẩm sinh hiện nay vẫn chưa được rõ ràng, nhưng có sự đồng thuận cao với giả thiết liên quan đến tắc nghẽn tĩnh mạch cơ Ức đòn chũm, tư thế bào thai  ảnh hưởng tới sự phát triển bất thường của cơ Ức đòn chũm, các yếu tố liên quan đến di truyền.

Nguyên nhân phổ biến nhất là do các tế bào cơ Ức đòn chũm bị xơ hóa các sợi cơ. Nguyên nhân gây hình thành khối u và các sợi cơ bị xơ hóa này có thể là chấn thương trong quá trình sinh  hoặc cơ ức đòn chũm bị thiếu máu cung cấp nuôi dưỡng do tư thế đầu và cổ bất thường của thai nhi trong tử cung.

3. Biểu hiện lâm sàng

Ở mức độ nặng, biểu hiện điển hình là có khối u tại cơ ức đòn chũm, các tổ chức u xơ khiến cho cơ ức đòn chũm bị ngắn và cứng lại, tạo tư thế điển hình đầu nghiêng về bên bị bệnh, cằm và mặt quay sang bên đối diện, cử động cổ bị hạn chế.

Ở mức độ nhẹ hơn, rất khó quan sát sự bất thường kết cấu của cơ ức đòn chũm bằng các cách đánh giá qua quan sát, sờ nắn để tìm kiếm khối u, dải cơ căng cứng, phải các bác sỹ có kinh nghiệm chuyên môn, sự tinh tế trong kiểm tra cơ cùng với các test đánh giá chuyên biệt mới có thể kiểm tra sự bất thường về cấu trúc cơ ức đòn chũm hoặc thông qua  hình ảnh siêu âm cơ ức đòn chũm sẽ cho thấy sự dày cơ của bên bị vẹo hơn bên kia. Xquang thường không có giá trị cao trong việc tìm kiếm bất thường ở hệ cơ, thần kinh.

Các dị tật thứ phát kèm theo bao gồm: Tật méo đầu hay hội chứng đầu phẳng, cong vẹo cột sống, loạn sản hông một bên, đôi khi có thể bắt gặp trường hợp miệng không cân đối (méo miệng) do ảnh hưởng của dây thần kinh mặt (thần kinh số VII), đa dị tật…

4. Phân loại lâm sàng

Vẹo cổ bẩm sinh có thể được chia thành hai dạng chính;

– Loại có khối u xơ cơ ức đòn chũm , bao gồm các khối u có thể nhìn, sờ thấy được (chứng u xơ), tùy kích thước và mức độ sẽ cho sự giới hạn tầm vận động cột sống cổ tương ứng.

–  Loại không có khối u xơ, ở loại này tầm vận động thụ động kkhông bị giới hạn, tầm vận động chủ động bị giới hạn ở cuối tầm. Thường kèm theo yếu cơ đối bên. Điểm MFS thường chỉ đạt 0-1 điểm. Dạng này dễ điều trị và tỉ lệ khỏi cao hơn so vớ U xơ cơ ức đòn chũm nếu được điều trị sớm, thời gian thích hợp là trược lúc trẻ biết ngồi. số tháng tuổi càng tăng càng khó và mất nhiều thời gian để điều trị hơn.

5. Chẩn đoán và phân biệt

Việc chẩn đoán chính xác các loại tật vẹo cổ bẩm sinh khác nhau và các vấn đề liên quan là rất quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị. Các bác sĩ cần:

5.1 Tham vấn bệnh sử

Khai thác nhật ký từ lúc mang thai, quá trình sinh và các đặc điểm sơ sinh, cách chăm sóc trẻ  có thể cung cấp thông tin quan trọng để chẩn đoán. Các triệu chứng và dấu hiệu của các hệ sau đây thường được hỏi và khám:

– Hệ cơ xương.

Bất đối xứng khuôn mặt, hộp sọ và cột sống; bất đối xứng vai và hông nên chú ý, đặc biệt đối với các bất thường cột sống cổ, đối xứng ngực và khớp háng; bất đối xứng trong phạm vi cử động thụ động ở cổ; sưng (u cục) hoặc hạn chế vận động cơ ức đòn chũm.

– Hệ thần kinh

Trương lực cơ tăng hoặc giảm hoặc chênh lệch so với đối bên, các phản xạ thần kinh nguyên thủy còn sót lại, lực cản vận động, có các biểu hiện tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, tính khí (cáu kỉnh, giảm tỉnh táo); có dấu hiệu của sự chậm phát triển vận động hoặc chậm phát triển nhận thức, hoặc kết hợp chộng phát triển tâm thần vận động.

– Mắt

Theo dõi mắt không đối xứng, thiếu hụt trường thị giác, không chú ý và rung giật nhãn cầu.

– Da

Các nếp nằn da không đối xứng, so với trục dọc cơ thể tại ở hông và cổ; màu da và tình trạng da không bình thường so với xung quanh, đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu chấn thương, có thể dẫn đến tư thế không đối xứng

– Hệ tuần hoàn, hô hấp.

Thực hiện mở rộng lồng ngực bằng động tác khép xương vai, giơ 2 tay lên cao qua đầu, cử động đai vai, khớp vai để loại trừ các tình trạng có thể gây ra tư thế không đối xứng (ví dụ: chấn thương đám rối thần kinh cánh tay, hội chứng Grisel); kiểm tra tình trạng suy hô hấp cấp tính

– Tiền sử bệnh đường tiêu hóa: Trào ngược dạ dày, táo bón hoặc tiêu chảy, thích bú một bên hoặc khó bú một bên.

5.2. Tiến hành khám cận lâm sàng

– Siêu âm

Siêu âm là phương thức hình ảnh được lựa chọn cho Vẹo cổ bẩm sinh ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ em, nó là phương pháp an toàn và dễ thực hiện vì nó không cần an thần và không có tiếp xúc với bức xạ.

Sử dụng phương pháp siêu âm có thể định lượng kích thước, hình dạng, tính chất và vị trí của các bó hoặc khối sợi cơ Ức đòn chũm qua đó lập kế hoạch điều trị thích hợp. Đo độ dày cơ Ức đòn chũm có thể cho chuẩn đoán phân biệt Vẹo cổ bẩm sinh và Vẹo cổ sinh lý, đồng thời giúp tiên lượng kết quả của Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng cho bệnh nhân vẹo cổ bệnh lý.

– Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh nên được chỉ định để xác định các biến chứng thứ phát hoặc tìm ra các nguyên gây gây chứng vẹo cổ không do cơ. Chụp X-quang cột sống cổ, cho thấy sự quay của C1-C2 liên quan đến vị trí đĩa đệm hoặc biến dạng của đốt sống cổ.

Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) hoặc Cộng hưởng từ (MRI) để xác định các chứng viêm hoặc khối u dây thần kinh hoặc xương .

XQuang thường được chỉ định để xác định các bất thường về cột sống, loại trừ vẹo cổ bẩm sinh không do bệnh về cơ.

6. Kết quả điều trị

Hiệu quả điều trị chứng Vẹo cổ bẩm sinh bằng các phương pháp bảo tồn tỷ lệ nghịch với tuổi của trẻ, trẻ càng lớn thì mức độ xơ hóa càng cao. Các can thiệp vật lý trị liệu hiệu quả cao với trẻ có tuổi nhỏ, hiệu quả thấp dần với sự tăng lên của tuổi. do đó để đạt hiệu quả tốt nhất và tránh các rủi do trẻ sơ sinh mắc Vẹo cổ bẩm sinh nên được can thiệp sớm.

Nếu bắt đầu vật lý trị liệu trong khi trẻ dưới1 tháng tuổi, 98% trẻ Xơ hóa cơ ức đòn chũm đạt được tầm vận động cổ bình thường trong vòng 1,5 – 3 tháng.

Nếu vật lý trị liệu sau 1 tháng tuổi có thể kéo dài đến 6 tháng để đạt kết quả tầm vận động bình thường, nếu 6 tháng mới bắt đầu tập vật lý trị liệu có thể phải can thiệp vật lý trị liệu từ 9 đến 10 tháng, và tỉ lệ đạt bình thường giảm dần. 

Nếu không được điều trị ở giai đoạn đầu, Vẹo cổ bẩm sinh có thể dẫn đến dị dạng sọ, biến dạng cột sống và khó khăn trong vận động đầu cổ, tăng nguy cơ phải can thiệp xâm lấn (ngoại khoa). Phẫu thuật kéo dài hoặc tiêm độc tố botulinum có thể được thực hiện khi vật lý trị liệu không hiệu quả.

Rõ ràng, chi phí và thời gian cho các dịch vụ có thể được giảm bớt cho các gia đình nếu trẻ được can thiếp  chương trình vật lý trị liệu toàn diện sớm.

7. Điều trị

* Vật lý trị liệu

Kéo giãn cơ Ức đòn chũm: Kéo giãn cơ ức đòn chũm là một kỹ thuật vật lý trị liệu quan trọng trong điều trị vẹo cổ bẩm sinh. Để đảm bảo được sự cải thiện nhanh chóng phù hợp với tuổi vang điều trị, yêu cầu kỹ thuật phải được thực hiện đúng về lực kéo, hướng kéo giãn. Kỹ thuật chỉnh góc kéo phù hợp với từng thời gian và loại vẹo cổ.

Kỹ thuật: Ở trẻ bị tật vẹo cổ bên phải, nghiêng đầu trẻ sang trái ( tai trái tiến gần tới vai trái) và xoay mặt sang phải (cằm gần vai phải). Ở trẻ bị tật vẹo cổ bên trái, nghiêng đầu trẻ sang bên phải (với tai phải gần vai phải) và xoay mặt sang trái (với cằm gần vai trái). Cần tránh cử động xoay quá sứ chịu đụng của cơ và dây chằng quanh cột sống gây chấn thương nghiệm trọng hoặc nguy cơ xô lệch đốt sống, thoát vị đĩa đệm.

Tích cực vận động cổ: Khuyến khích phát triển các mẫu vận động của cổ và thân nhằm để thúc đẩy đối xứng hai bên, phát triển các cơ yếu. Ví dụ, khuyến khích nằm sấp: Đặt em bé ở tư thế nằm sấp giúp kéo căng của các cơ vùng cổ trước ở cả hai bên đồng thời tăng cường sức mạnh của các cơ duỗi cổ và cột sống ở phía sau.

Phát triển các cử động đối xứng: Khoảng 25% trẻ Vẹo cổ bẩm sinh có  bất đối xứng vận động vì vậy việc phát triển các cử động đối xứng nên được kết hợp với các can thiệp vật lý trị liệu và các chương trình tại nhà. Các kiểu chuyển động không đối xứng được hình thành ở các tư thế ngồi, bò và đi.

Điều chỉnh môi trường quang trẻ: Điều chỉnh môi trường quanh trẻ thu hút  trẻ phát triển vận động về bên vẹo cổ. Ví dụ, thay đổi vị trí nằm sao cho bên sáng hoặc người chăm sóc ở bên bị vẹo của trẻ nhằm kích thích trẻ sẵn sàng xoay mặt về phía bị hạn chế xoay.

Giáo dục cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ : Giáo dục cha mẹ để khuyến khích trẻ quay đầu theo hướng hướng dẫn; tư thế cho ăn, bú bình và bú mẹ đúng, tumy time được khuyến khích với 3 lần nằm sấp khi thức mỗi ngày với sự hướng dẫn và nhắc nhở loại bỏ các cử động không mong muốn bởi bác sỹ vật lý trị liệu.

Bác sỹ và chuyên viên vật lý trị liệu hướng dẫn các bài tập tư thế, các kỹ thuật phụ trợ cho người chăm sóc trẻ để thực hiện kết hơp hàng ngày tăng cải thiện tỷ lệ phục hồi và rút ngắn thời gian can thiệp.

 * Liệu pháp tiêm độc tố botulinum

Tiêm độc tố botulinum có thể được thực hiện khi các triệu chứng không cải thiện sau 6 tháng vật lý trị liệu. Các phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng tiêm độc tố botulinum có hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân vẹo cổ bẩm sinh, đồng thời có thể được sử dụng kết hợp với điều trị bảo tồn để giảm kích thước khối u cơ ức đòn chũm, cải thiện tình trạng xơ hóa và co cứng cơ ức đòn chũm đồng thời giảm nhẹ biến dạng sọ mặt và các biến chứng khác.

* Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định với các trường hợp bệnh nhi không thể điều trị thành công bằng phương pháp bảo tồn. Độ tuổi thích hợp là tiền tiều học từc 4-6 tuổi. tuy nhiên cần theo dõi cụ thể để có thể thực hiện sớm hơn khi các biến chứng xuất hiện. Xem thêm tại bài viết Phẫu thuật Vẹo cổ bẩm sinh do xơ hóa cơ ức đòn chũm

* Các phương pháp điều trị khác.

Các phương pháp điều trị bổ sung bao gồm kỹ thuật băng bó mô mềm, sử dụng nẹp chỉnh hình. Liệu pháp vi dòng, liệu pháp siêu âm, liệu pháp y học cổ truyền: liệu pháp châm cứu, liệu pháp xoa bóp. 

8. Tiêu chuẩn ngừng điều trị và theo dõi.

Bác sĩ trị liệu có thể cân nhắc việc ngừng điều trị khi đáp ứng 5 tiêu

chí sau:

– Tầm vận động thụ động đạt tối đa cả hai bên.

– Tầm vận động chủ động đạt được hai bên như nhau.

– Phát triển vận động phù hợp với lứa tuổi;

– Không nghiêng đầu rõ ràng khi lẫy, ngồi, đứng đi ;

Cha mẹ / người chăm sóc trẻ được phổ biến kiến thức những dấu hiệu cần theo dõi trong quá trình phát triển của trẻ. Thực hiện tái khám theo dõi ngoại trú sau 3 tháng kể từ khi ngừng điều trị.